Dépression résistante

La dépression affecte 2,5 millions de Français chaque année. On considère ainsi qu’environ 16-17% des individus présenteront au moins un épisode dépressif au cours de leur existence.

La dépression, une maladie mentale ? 

La dépression est la maladie psychiatrique la plus fréquente et touche tous les âges. Dans 15 à 30% des cas, les stratégies thérapeutiques standards proposées restent inefficaces avec des conséquences certaines sur la qualité de vie des malades, ainsi que sur la vie sociale, familiale et professionnelle.

Elle compte, selon l’Organisation Mondiale de la Santé, parmi les dix pathologies majeures du XXIème siècle.

La proximité apparente des symptômes de la dépression avec des émotions dont nous faisons tous l’expérience au cours de la vie (tristesse, découragement, désespoir) favorise la confusion entre dépression et « déprime » ou « coup de blues ». Or, chez la plupart, la variation de ces émotions est normale, temporaire et ne constitue pas un handicap au quotidien.

La dépression est une maladie, et non le reflet d’une faiblesse de caractère. Elle peut durer quelques semaines, souvent plusieurs mois, parfois plusieurs années. Elle nécessite une prise en charge médicale et sa guérison n’est pas une affaire de volonté.

Les symptômes de la dépression

On parle de dépression lorsque la personne réunit au moins cinq symptômes pendant une période d’au minimum deux semaines.

Le patient est en proie à une douleur morale (tristesse inhabituelle) et/ou à une perte de plaisir et à l’incapacité d’accomplir les actions de la vie quotidienne (se lever, aller travailler, se faire à manger). On peut observer également de la fatigue, une perte d’énergie, une baisse d’appétit, des troubles du sommeil, des difficultés d’attention et de concentration, une irritabilité, des pensées suicidaires, une diminution importante de l’estime de soi, un ralentissement psychomoteur et la présence de douleurs physiques qui semblent inexplicables.

Une maladie chronique au pronostic sévère

La dépression peut connaître une évolution chronique et ses complications peuvent être sérieuses. En effet, le risque de rechute après un épisode dépressif est possible. Dans 50% à 80% des cas, il peut survenir dans les cinq années après un premier épisode.

Des travaux de recherche ont notamment démontré que les récidives pouvaient avoir des conséquences se traduisant par des difficultés cognitives en termes d’attention, de concentration ou de rapidité. Par ailleurs, les impacts relationnels, familiaux et professionnels de la dépression sont importants : les symptômes de la dépression sont difficiles à comprendre et à accepter pour les proches et sont souvent incompatibles avec le maintien d’une activité professionnelle.

Le risque de suicide est également majoré et les patients ont, en outre, une probabilité accrue de développer des pathologies somatiques chroniques (diabète, obésité, problèmes cardiovasculaires, etc.).

La dépression résistante, une entité clinique mal connue

Si la prise en charge des épisodes dépressifs est aujourd’hui bien codifiée avec une efficacité clairement démontrée des antidépresseurs et psychothérapies, on estime cependant que ces traitements ne sont pas efficaces dans un tiers des cas.

Forme particulière de dépression, la dépression résistante se caractérise par la persistance de l’épisode dépressif malgré au moins deux traitements antidépresseurs successifs bien conduits ou qui n’évolue pas suffisamment favorablement sous l’influence de ces traitements. Elle concernerait 15 à 30% des épisodes dépressifs majeurs. Mieux la comprendre et mieux la soigner est donc un enjeu majeur.

Nous ne sommes pas tous égaux face au risque de dépression. Entre facteurs génétiques, facteurs environnementaux et événements de vie, les chercheurs tentent de mieux comprendre la dépression et ses causes.

Certaines personnes rapportent la survenue d’épisodes dépressifs à la suite d’événements de vie douloureux alors que d’autres y sont nettement moins sensibles, laissant ainsi penser à l’existence d’une vulnérabilité individuelle. Comme la plupart des troubles psychiatriques, la dépression serait ainsi liée à l’interaction complexe entre de multiples facteurs psychologiques, biologiques, ou encore socioéconomiques…

Les évènements de vie

Les expériences douloureuses jouent un rôle important sur le développement ou l’aggravation de la dépression. Les situations de maltraitance dans l’enfance exposent à un risque accru de développer, à l’âge adulte, un trouble psychiatrique, dont la dépression. D’autres facteurs peuvent également être à l’origine du déclenchement d’un épisode dépressif : la perte d’un emploi, un deuil, une situation familiale difficile ou plus généralement toute situation de stress intense.

Un déséquilibre de la communication neuronale

La recherche a mis en évidence l’implication de nombreux facteurs biologiques, parmi lesquels le déséquilibre de plusieurs neurotransmetteurs.

Ces molécules sont essentielles à la transmission d’information entre les neurones et leur déséquilibre est associé à la survenue des symptômes de la dépression. Les principaux neurotransmetteurs identifiés sont la sérotonine (qui régule les rythmes biologiques, l’appétit, l’anxiété) et la noradrénaline (qui contrôle le sommeil, la réponse au stress ou l’attention) sur lesquels agissent d’ailleurs la plupart des médicaments antidépresseurs aujourd’hui disponibles.

La vulnérabilité génétique

De nombreux travaux ont également démontré qu’une personne, dont les parents souffrent ou ont souffert de dépression, présente un risque accru (2 à 4 fois supérieur) de souffrir elle-même de dépression au cours de sa vie, suggérant ainsi l’existence d’une vulnérabilité génétique. Ces variations intéressent notamment des gènes comme ceux codant pour le transporteur de la sérotonine ou le BDNF intervenant dans le fonctionnement, la croissance et la survie des neurones. Toutefois, l’impact de ces variations génétiques dépend de l’exposition à des facteurs environnementaux divers : on parle d’interactions gène-environnement. Ces personnes sont davantage vulnérables aux situations de stress et d’anxiété.

L’influence de la condition physique

Enfin, l’état de santé des personnes joue aussi un rôle déterminant. On observe ainsi un lien notable entre l’existence d’une maladie chronique (maladie cardiovasculaire, AVC, cancers, infections…) ou d’un déséquilibre hormonal (dépression post-partum, ménopause, …) et la survenue d’un épisode dépressif. Des travaux de recherche ont également établi un lien entre la qualité de l’alimentation et la récurrence des épisodes dépressifs : le déficit en Oméga 3, vitamine D serait ainsi observé chez les personnes souffrant de dépression. Plus d’informations ici.

Les facteurs favorisant la dépression résistante

La dépression résistante constitue une forme particulière de dépression majeure. Elle se manifeste par un échec ou une efficacité partielle des traitements de référence.

L’identification des causes et des facteurs de risque de dépression résistante est un axe de recherche essentiel pour permettre d’affiner les stratégies thérapeutiques et de prédire une rechute ou une bonne réponse aux traitements.

Plusieurs facteurs pourraient la favoriser : l’existence d’une maladie somatique ou d’une comorbidité psychiatrique (trouble anxieux, trouble obsessionnel-compulsif, abus de substances…), l’exposition répétée à des stress, l’existence d’une vulnérabilité génétique, la persistance de symptômes résiduels ou la durée et la sévérité de l’épisode dépressif en cours.

La dépression ne se guérit pas à force de volonté. C’est une maladie qui nécessite la mise en œuvre d’un traitement spécifique. Les stratégies thérapeutiques existantes sont efficaces dans au moins 70% des cas. Des pistes émergent pour les cas de dépression résistante.

De par sa sévérité, les risques importants de rechute et les complications qui lui sont associées, la dépression nécessite une prise en charge médicale.
Etat des lieux des prises en charge thérapeutiques.

Les antidépresseurs

Il existe plusieurs types d’antidépresseurs qui interviennent dans la régulation des neurotransmetteurs impliqués dans la dépression (voir «Les causes»). Aucun antidépresseur n’a démontré une supériorité par rapport à un autre. Leur prescription n’est pas indiquée dans les cas de dépression légère. Leur efficacité dépend pour une grande part de la bonne observance du traitement et du respect de la durée de prescription, qui doit être au long cours pour éviter les risques de rechute. En effet, l’amélioration des symptômes n’est pas immédiate et s’observe souvent entre 2 et 4 semaines. Il est important que le traitement soit prolongé de 4 à 9 mois à l’issue de la phase aiguë de la dépression. Après plusieurs épisodes, la prescription peut se prolonger même plusieurs années. L’arrêt du traitement doit se faire de façon progressive en accord avec le médecin référent.

Les psychothérapies

Les psychothérapies sont indiquées dans les cas de dépression légère ou en association avec un traitement médicamenteux dans les formes plus sévères. Différentes psychothérapies peuvent être proposées.

• Les thérapies cognitives et comportementales (TCC) sont des thérapies brèves, validées scientifiquement. Elles proposent des exercices pratiques qui ont pour ambition d’aider le patient à maîtriser les symptômes qui les handicapent.
• La thérapie interpersonnelle aide le patient à réguler ses émotions et résoudre les difficultés relationnelles qu’il rencontre.
• D’autres thérapies se sont imposées plus récemment parmi lesquelles la Mindfulness, qui propose des exercices de méditation afin de réduire la réponse au stress et gérer l’anxiété.

Les défis de la dépression résistante 

20 à 30% des malades présentant un trouble dépressif sévère souffrent d’une forme chronique et résistante aux traitements antidépresseurs de référence. Améliorer la prise en charge de ces patients est indispensable pour réduire les retentissements de la maladie.

Il convient tout d’abord de s’assurer de la qualité du diagnostic (en éliminant l’hypothèse d’un trouble bipolaire) et de la bonne observance du traitement.

Les dernières avancées de la recherche ont permis d’identifier différentes options thérapeutiques ayant démontré leur efficacité.

Les stratégies médicamenteuses et la dépression résistante

En cas de non-réponse aux traitements de référence de la dépression, des stratégies médicamenteuses alternatives peuvent être proposées pour la prise en charge des dépressions résistantes.

• Le changement de médicaments antidépresseurs ou la combinaison de deux antidépresseurs d’action complémentaire font partie des stratégies de recours.
• La prescription de médicaments sans propriété antidépressive propre (hormones thyroïdiennes, thymorégulateurs ou antipsychotiques de seconde génération) mais contribuant à renforcer les effets des traitements antidépresseurs de référence constitue une voie possible.
• Enfin, dans les cas où ces stratégies de recours ont également échoué, d’autres approches pharmacologiques peuvent être envisagées, parmi lesquelles la prescription d’agonistes dopaminergiques ou de kétamine.

L’ensemble de ces stratégies nécessitent d’être approfondies par des travaux de recherche.

La stimulation magnétiques transcranienne (RTMS)

La rTMS est indiquée pour la prise en charge des épisodes dépressifs, en particulier lors de l’échec à un 1er traitement antidépresseur (niveau de résistance modéré) ou lors d’intolérance aux antidépresseurs. Cette technique de neurostimulation, pratiquée sans anesthésie et relativement bien tolérée, a pour but de moduler l’activité de régions cérébrales impliquées dans la physiopathologie de la dépression.

Elle consiste à appliquer un champ magnétique à la surface du cuir chevelu pendant quelques minutes de manière répétées plusieurs fois par jour et plusieurs jours consécutifs. En général le traitement s’organise sur 2 à 3 semaines lors d’hospitalisation ou en ambulatoire. Les résultats montrent une efficacité au moins équivalente voire supérieure aux antidépresseurs, mais moindre que l’électro-convulsivothérapie (ECT).

La stimulation par courant continu (TDCS)

La tDCS consiste à utiliser un courant électrique continu de très faible intensité appliqué sur le cuir chevelu et de manière répétée pour stimuler des régions cérébrales impliquées dans la physiopathologie de la dépression. Cette technique de neurostimulation pratiquée sans anesthésie est simple et bien tolérée. Son utilisation dans le traitement des épisodes dépressifs est en cours d’évaluation. Les résultats sont à l’heure actuelle encourageant.

L’électro-convulsivothérapie (ECT)

L’ECT est indiquée dans les formes graves et résistantes de dépression ou en cas d’urgence du fait d’un risque suicidaire élevé ne permettant pas d’attendre les effets favorables des antidépresseurs classiques. Pratiquée sous anesthésie générale, cette technique consiste en l’application d’un courant électrique par le biais d’électrodes disposées au niveau de la zone frontale du crâne. Plusieurs séances sont nécessaires. L’effet bénéfique est reconnu et se manifeste rapidement.

La stimulation cérébrale profonde

Stratégie thérapeutique qui fait encore l’objet de travaux de recherche, la stimulation cérébrale profonde est utilisée dans les formes très résistantes de la maladie, pour lesquelles il n’y a pas d’alternative thérapeutique disponible. Cette technique consiste en l’implantation, dans des aires cérébrales d’élection, de deux électrodes qui vont moduler l’activité électrique des circuits neuronaux. Dans 50 à 60% des cas, on observe une amélioration significative des symptômes. Invasive, cette stratégie n’a été proposée qu’à une dizaine de patients en France.

Mieux comprendre la dépression, ses formes résistantes comme les mécanismes qui la sous-tendent est indispensable pour améliorer les stratégies thérapeutiques et découvrir de nouveaux traitements. Pour ce faire, les chercheurs font appel à toutes les disciplines : génétique, immunologie, neuroendocrinologie, imagerie, épidémiologie…

Générique et imagerie pour mieux comprendre la dépression 

Comprendre les mécanismes impliqués dans la survenue ou l’expression de la dépression est incontournable pour améliorer les stratégies thérapeutiques et envisager des innovations.

Les recherches en génétique et en imagerie ont ouvert la voie à un modèle de compréhension de la dépression fondé sur une altération de la réponse au stress, dont les effets seraient potentiellement neurotoxiques.

Nos émotions et leur régulation sont régies par la transmission d’information entre les neurones. Ce sont des molécules, appelées neurotransmetteurs, qui assurent cette transmission d’information. Elles sont notamment impliquées dans la gestion du stress, de l’anxiété, la cognition, la motivation… Le déséquilibre de ces neurotransmetteurs perturbe la communication entre les neurones et serait étroitement lié à l’apparition des symptômes de dépression. Les atteintes se traduiraient par des anomalies fonctionnelles observées dans certaines aires cérébrales spécifiques (cortex préfrontal, ganglions de la base, amygdale, ou encore hippocampe).

Inflammation et dépression : vers de nouveaux marqueurs et traitements ?

La survenue d’épisodes dépressifs chez des patients souffrant d’une maladie somatique à caractère inflammatoire a conduit les chercheurs à explorer l’implication des mécanismes inflammatoires dans la dépression.

Une littérature aujourd’hui abondante a mis en évidence, chez des patients déprimés, des taux élevés de plusieurs marqueurs, médiateurs de la réponse inflammatoire. Dans l’ensemble, ces altérations immunes se sont avérées plus prononcées chez les patients souffrant de dépressions sévères résistantes. De plus, l’amélioration de ces marqueurs inflammatoires a été corrélée à la rémission des symptômes, ouvrant desvoies thérapeutiques prometteuses.

Toutefois, la caractérisation précise de ces marqueurs et de leur d’action est un préalable indispensable avant d’envisager des innovations thérapeutiques.

Caractériser la dépression résistante : un autre défi

Entité clinique encore mal connue, la dépression résistante est considérée comme une forme particulière de dépression. Les choix thérapeutiques indiqués sont encore, dans une large mesure, empiriques et peu évaluées.

Le suivi de cohorte de patients souffrant de dépression résistante est donc une étape essentielle. Outre l’évaluation précise et objective de l’évolution des patients, il permet de recueillir des données sur les spécificités des formes résistantes, notamment sur leurs cours évolutifs, leurs facteurs prédictifs de survenue et d’évolution et les indices de choix des stratégies de soins.

C’est pour répondre à ces enjeux que la Fondation FondaMental a mis en place un réseau de consultations spécialisées dédiées au soin et à la recherche : les Centres Experts FondaMental Dépression résistante.

Pour une médecine personnalisée dans la dépression résistante

Améliorer les soins et les traitements prescrits aux personnes souffrant de dépression est une préoccupation majeure pour les chercheurs. Nombre d’entre eux travaillent à l’identification de marqueurs génétiques, biologiques, anatomiques et fonctionnels de la rechute et de la réponse au traitement, afin d’orienter au mieux le choix des stratégies thérapeutiques proposées aux patients.

Des résultats prometteurs ont permis, grâce à l’imagerie cérébrale, d’identifier la qualité de la réponse aux antidépresseurs ou à la thérapie cognitive et comportementale selon l’activité du cortex insulaire.

D’autres travaux sont en cours de façon à prédire la réponse thérapeutique. Il en est de même quant au pronostic de la maladie. Ainsi, des travaux récents ont démontré que des taux anormalement élevés de cortisol (hormone du stress) à l’issue d’un traitement par antidépresseur étaient associés à un risque plus élevé de rechute dans les 4 ans.

Associations de référence sur les troubles dépressifs, lignes d’écoute, forums de discussion, aide juridique, sites d’informations, ouvrages médicaux de vulgarisation ou oeuvres littéraires et cinématographiques, nous vous proposons références et contacts pour aller plus loin. 

Aides associatives et informations
Ecoute et soutien téléphonique
Aides juridiques
Ressources bibliographiques
Oeuvres littéraires
Pour les plus jeunes
Filmographie
Démarches artistiques

Aides associatives et informations

Association spécialisée sur la dépression résistante

• Bicycle : Association d’aide aux familles d’enfants et d’adolescents ayant un trouble de l’humeur (Hypersensibilité - Cyclothymie - Bipolarité).

Autres sites d’informations sur la dépression résistante

• Revivre : Organisme québécois sans but lucratif venant en aide aux personnes souffrant de troubles anxieux, dépressifs ou bipolaires.

Associations généralistes

• Unafam : Association reconnue d’utilité publique qui accueille, soutient et informe les familles confrontées aux troubles psychiques d’un des leurs.
• FNAPSY : Fédération nationale des associations d’usagers en psychiatrie.
• Psycom : le Psycom est un organisme public d’information, de formation et de lutte contre la stigmatisation en santé mentale. Il aide à mieux comprendre les troubles psychiques, leurs traitements et l’organisation des soins psychiatriques. Il propose documents d’information, actions de sensibilisation et  formations.
• France Dépression :  Association de patients ayant pour but de soutenir les personnes souffrant de troubles dépressifs ou bipolaires, ainsi que leur entourage.
• Œuvre Falret : Association qui accompagne les personnes souffrant de troubles psychiques, pour leur permettre une vie épanouie.
• Phare Enfants-Parents : Association engagée dans la lutte contre le mal-être et la prévention du suicide des jeunes.

Écoute et soutien téléphonique

• Ecoute-famille – Unafam : 01 42 63 03 03. Du lundi au vendredi de 9h à 13h, et de 14h à 18h, des psychologues répondent aux proches des personnes souffrant d’un trouble psychique.
• Croix Rouge écoute : 0 800 858 858. De 10h à 22h en semaine, de 12h à 18h le week-end, service de soutien psychologique pour toute personne ressentant le besoin de parler.
• Fil Santé Jeunes: 0 800 235 236. Tous les jours de 9h à 23h, des professionnels de santé à la disposition des jeunes pour les informer et les conseiller.
• Phare Enfants-Parents : 01 43 46 00 62 du lundi au vendredi, de 10h à 17h. Association engagée dans la lutte contre le mal-être et la prévention du suicide des jeunes.
• SOS Amitiés : Association qui propose des écoutes anonymes pour mettre des mots sur la souffrance vécue et pouvoir prendre du recul. Consulter le site Internet pour trouver le n° local.
• SOS Suicide Phénix : 01 40 44 46 45
• Suicide Ecoute : 01 45 39 40 00
• La Porte Ouverte : Association qui propose un espace de parole et d’écoute, dans une démarche de soutien psychologique. Consulter le site Internet pour trouver le n° local.

Aides juridiques et informations sur les droits 

• CISS : Collectif inter-associatif sur la santé. Informations pour las patients et usagers du système de santé.
• Ligne Santé Infos Droits : 01 53 62 40 30   Lundi, mercredi, vendredi : 14h-18h    Mardi, jeudi : 14h-20h
• Psycom - Connaître ses droits       
• Ariane-Paris :  Association délivrant des informations juridiques aux familles confrontées aux souffrances et difficultés occasionnées par des maladies psychiques.
• Défenseur des droits
• Droits d’urgence
• FNAT : Fédération Nationale des Associations Tutélaires
• Handicap.fr : Aide et défense des personnes atteintes d’un handicap