Les troubles obsessionnels compulsifs résistants
Les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) touchent 2% de la population. Maladie d’évolution chronique, les TOC peuvent apparaître dans l’enfance et entraînent un handicap majeur. Des traitements existent et les progrès de la science permettent de mieux en comprendre les mécanismes.
Pensées envahissantes et comportements répétitifs
Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est caractérisé par des pensées intrusives, angoissantes et envahissantes qui peuvent être présentes plusieurs heures durant la journée mais aussi par des comportements exagérés ou répétés à outrance. Les patients rapportent spontanément le caractère « absurde » de ces idées et rituels : passer la nuit entière à faire le ménage, vérifier à maintes reprises qu’une porte est bien fermée à clé, refaire une action au moins six fois ou encore se laver les mains incessamment.
Une maladie très handicapantes au quotidien
On parle de TOC dès lors que ces obsessions et les compulsions qui leurs sont associées ont une répercussion sur la vie quotidienne des patients. Le TOC devient alors une maladie chronique qui entraîne un handicap psychosocial majeur : arrêt de travail, abandon de la vie sociale, ruptures familiales, etc…
La vérification et le doute au cœur des TOC
Composante majeure des troubles obsessionnels compulsifs, le rituel de vérification est exécuté dans le but de soulager l’anxiété associée à des idées obsédantes et un doute envahissant.
Processus naturel, la vérification est mise en pratique au quotidien par tous les individus. Dans le cas des TOC, la vérification ne permet pas d’apaiser le doute, qui devient dès lors envahissant et pathologique.
Les apports de l’imagerie cérébrale
Des travaux de recherche menés en imagerie cérébrale ont permis d’explorer les mécanismes cérébraux de la vérification compulsive.
Dans le TOC, on observe des modifications du cortex préfrontal, une zone impliquée dans le traitement de l’émotion et le contrôle de ses actions. On l’observe aussi dans les noyaux gris centraux, des régions qui sont impliquées dans l’automatisation des comportements.
En modifiant génétiquement le fonctionnement de ces noyaux sur des souris, certains chercheurs ont pu recréer chez elles un comportement ressemblant au TOC de lavage.
D’autres champs de recherche sont également mobilisés pour mieux comprendre les causes et les mécanismes physiopathologiques impliqués dans les TOC : l’influence de facteurs génétiques ou encore le rôle de certaines infections sont notamment à l’étude.
Les traitements du TOC
Il existe aujourd’hui deux types de traitements prescrits indépendamment ou de façon combinée.
- Les psychothérapies cognitives et comportementales (TCC) proposent au patient d’apprendre à identifier ses obsessions, à comprendre leur mécanisme et à ne pas céder à la compulsion de faire ses rituels.
- La prescription de médicaments (inhibiteurs de recapture de la sérotonine) permet d’agir sur l’état des connexions entre les différentes régions cérébrales qui dysfonctionnent.
Ces traitements sont efficaces dans 80% des cas, aboutissant soit à la guérison, soit à la nette atténuation des symptômes. Cependant, jusqu’à 20% des patients (1 sur 5) restent résistants et ne constatent pas d’amélioration dans leur quotidien.
La neurochirurgie pour améliorer les TOC résistants
La stimulation cérébrale profonde est une technique neurochirurgicale non destructive, adaptable et réversible, qui permet d’atténuer ou de supprimer les symptômes en modulant l’activité des circuits cérébraux. Du fait du caractère invasif de cette technique, la stimulation cérébrale profonde n’est envisagée que dans les cas les plus graves de troubles obsessionnels compulsifs, notamment ceux qui se sont avérés résistants aux stratégies thérapeutiques habituelles. Des électrodes sont implantées dans les ganglions de la base et délivrent un courant en continu grâce à un pacemaker placé sous la clavicule. C’est un traitement à vie.
D’autres travaux de recherche explorent de nouvelles voies thérapeutiques tels que l’optogénétique ou encore les dispositifs innovants de compensation du handicap.
Conduites suicidaires
Manifestation d’une souffrance psychologique intolérable, le suicide est la deuxième cause de mortalité des 15/24 ans et constitue un enjeu majeur de santé publique en France.
La recherche est indispensable pour identifier les facteurs de risque et permettre de mieux détecter les sujets à haut risque et prévenir les passages à l’acte.
La suicide, une épidémiologie préoccupante
En France, un décès par suicide survient toutes les heures et une tentative de suicide toutes les 7 minutes. Ainsi, chaque année en France, ce sont près de 9 000 personnes qui décèdent par suicide et près de 80 000 qui tentent un geste suicidaire.
La situation française est particulièrement préoccupante : notre pays se situe au-dessus de la moyenne européenne et occupe le 7ème rang sur 27 pays. Plus alarmant, ces chiffres ne diminuent pas ou très lentement.
Lutter contre les idées reçues
Idées reçues et préjugés accompagnent souvent la perception des conduites suicidaires par le grand public et les médias (acte d’autodétermination ou de libre arbitre, chantage vis-à-vis de l’entourage…) et font écran à une approche médicale et scientifique de ce problème de santé publique.
Les suicides ou tentatives de suicide sont la résultante d’une souffrance psychologique extrême, jugée insupportable par les personnes qui en sont victimes.
Connaître les mécanismes liés à la conduite ou l’acte suicidaire est essentiel à la mise en place de stratégies de prévention. Là encore, la recherche a un rôle majeur à jouer et a déjà apporté de premiers éléments de réponse encourageants.
La recherche a démontré que nous ne sommes pas tous égaux face au risque suicidaire : certaines personnes se révèlent plus vulnérables que d’autres.
Pr Philippe Courtet
Les principaux facteurs de risque
Certaines personnes se révèlent plus vulnérables que d’autres face au risque suicidaire.
Des travaux de recherche ont notamment démontré que près de 90% des personnes qui attentent à leur vie souffrent de troubles psychiatriques et que les antécédents de tentative de suicide sont associés à un risque accru de récidive.
Que sait-on aujourd’hui de la vulnérabilité au suicide ? Elle constitue une sorte de prédisposition ou de terrain « favorable » qui peut se traduire par un passage à l’acte sous l’effet d’un stress important (perte d’un emploi, problèmes familiaux ou conjugaux…). Elle serait liée à l’association de facteurs génétiques et de facteurs environnementaux. En effet, plusieurs gènes liés aux conduites suicidaires ont déjà été identifiés.
Les travaux de recherche ont également démontré l’implication de différents facteurs environnementaux, parmi lesquels les situations de maltraitance dans l’enfance, les altérations du sommeil, la présence d’un trouble du stress post-traumatique, etc.
Vers des marqueurs biologiques du suicide ?
Des travaux prometteurs ont permis d’identifier des premiers marqueurs biologiques du risque suicidaire. Ainsi, des voies biologiques spécifiques (système sérotoninergique et axe du cortisol) ont été impliquées, qui influent sur l’impulsivité et l’anxiété, deux caractéristiques psychologiques fortement présentes chez les personnes ayant fait une tentative de suicide.
D’autres études ont également montré l’existence d’une inflammation chronique chez les patients ayant effectué une tentative de suicide (diminution des taux d’interleukine dans le sang, niveau élevé de protéine C réactive).
La recherche a démontré que nous ne sommes pas tous égaux face au risque suicidaire : certaines personnes se révèlent plus vulnérables que d’autres.
Pr Philippe Courtet
La neuro-imagerie apporte de nouvelle pistes
L’implication de régions cérébrales dans les anomalies émotionnelles et cognitives associées à la vulnérabilité suicidaire a été démontrée chez l’homme. Les études de neuro-imagerie, en particulier d’IRM fonctionnelle, ont ainsi permis de mettre en évidence, chez les sujets ayant fait une tentative de suicide, une hyperactivité du cortex orbito-frontal en visionnant des visages exprimant la colère. Ils sont donc hypersensibles aux signaux de rejet social et de désapprobation.
Pour aller plus loin
Suicide : état des lieux, Les explications du Pr Phillipe Courtet.
Suicide: comment éviter le drame? Les explications du Pr Phillipe Courtet.
Stress Post-Traumatique
L’exposition à un événement grave ou traumatique peut engendrer des séquelles psychologiques importantes chez 4 à 10% des personnes qui y ont été confrontées. La persistance de ces symptômes constitue un trouble de stress post-traumatique.
Où en est la recherche sur cette pathologie ? Quelles sont les possibilités de prise en charge ?
Une forme de trouble anxieux
Le trouble de stress post-traumatique touche les personnes exposées à un traumatisme extrême, qu’elles en soient victimes ou témoins. Catastrophes naturelles, crimes violents, guerre, attentat ou accidents graves comptent parmi les expériences traumatiques.
Celles-ci mettent en jeu l’intégrité physique ou psychologique des individus et de leur entourage et suscitent des sentiments de frayeur, d’horreur et d’impuissance chez les personnes qui y ont été confrontées.
Les symptômes du stress post-traumatique
Les symptômes du trouble de stress-post-traumatique surgissent plusieurs mois après l’événement subi. Ils sont répartis en trois groupes :
- des symptômes de reviviscence de l’événement traumatique : les souvenirs de l’événement reviennent hanter le patient, se présentant parfois sous forme de flash-backs ou de cauchemars ;
- des symptômes d’évitement : indépendamment de sa volonté, la personne tente d’éviter toutes les situations susceptibles de réveiller le souvenir traumatique. Cela peut conduire jusqu’à un état d’amnésie. Plus fréquemment, on observe un repli de la personne sur elle-même : elle devient plus insensible et peut rencontrer des difficultés de communication avec ses proches ;
- des symptômes traduisant une hyperactivation neurovégétative : marquée par des troubles du sommeil, une difficulté à se concentrer, de l’irritabilité. Ces symptômes entrainent une souffrance significative ou une altération du fonctionnement familial, social ou professionnel.
Il est par ailleurs fréquent d’observer chez les sujets atteints de stress post-traumatique la présence d’une comorbidité anxieuse et/ou dépressive ainsi que l’installation de comportements d’addiction à l’alcool.
Les stratégies thérapeutiques du troubles de stress post-traumatique
Différentes prises en charge thérapeutiques peuvent être proposées aux patients, selon leur situation. La prescription de médicaments est souvent proposée en première ligne mais n’est pas systématique. Des thérapies cognitivo-comportementales peuvent également être recommandées.
D’un point de vue épidémiologique, on note, d’une part une évolution chronique chez 20% des patients atteints de trouble de stress-post-traumatique aigu, et d’autre part un risque de rechute élevé (20%) chez les patients pris en charge, dans les 5 ans qui suivent l’arrêt de la thérapie.
La recherche sur le stress post-traumatique
Durant les deux dernières décennies, de gros progrès ont été faits en recherche fondamentale et clinique dans la compréhension des bases physiopathologiques du trouble. Ces recherches ont permis d’améliorer la politique d’intervention précoce auprès des personnes venant de vivre un événement grave. Cependant, une proportion importante des personnes confrontées à un stress post-traumatique ne consulte un spécialiste que lorsque le trouble s’est installé durablement.
Les recherches se poursuivent aujourd’hui pour comprendre les bases biologiques et neuropsychologiques du développement chronique du trouble, et identifier des facteurs pronostics de rechute après traitement.
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