Demande d'adhésion à l'Alliance FondaMental L’Alliance FondaMental est composée de membres : professionnels de santé, chercheurs, industriels (Biotech, Start-up, Pharma,...), intéressés par l’innovation en psychiatrie. Identité du demandeur Nom Prénom Titre ou statut Fonction dans la structure de rattachement- Choisir une valeur -MédecinChercheurPsychologue/ NeuropsychologueIDEARCThésardSage-FemmeSecteur privéAutre Numéro de téléphone portable Affiliation(s) professionnelle(s) du demaneur Type d'organisme d'affiliation- Choisir une valeur -Organisme de rechercheStructure HospitalièreFondationAssociationEntrepriseAutre Activité Adresse Téléphone professionnel (bureau) du demandeur Centres d'intérêts pour la médecine de précision en psychiatrie Centres d'intérêts pour la médecine de précision en psychiatrie Les 5 publications les plus importantes (pour les chercheurs et médecins uniquement)PublicationsOrdre URL Ceci doit être une URL externe telle que https://example.com. Poids pour la ligne 1-4-3-2-101234 URL Ceci doit être une URL externe telle que https://example.com. Poids pour la ligne 2-4-3-2-101234 URL Ceci doit être une URL externe telle que https://example.com. Poids pour la ligne 3-4-3-2-101234 URL Ceci doit être une URL externe telle que https://example.com. Poids pour la ligne 4-4-3-2-101234 URL Ceci doit être une URL externe telle que https://example.com. Poids pour la ligne 5-4-3-2-101234 Centre expert Êtes vous membre d'un centre expert Non Oui Réseau thématique de recherche Êtes vous membre d'un Réseau Thématique de Recherche Non Oui Identifiants de connexion Adresse de courriel L'adresse électronique n'est pas rendue publique. Elle sera uniquement utilisée si vous devez être contacté à propos de votre compte ou si vous vous êtes inscrit(e) à des notifications. Nom d'utilisateur Plusieurs caractères spéciaux sont autorisés : l'espace, le point (.), le tiret (-), l'apostrophe ('), le tiret bas (_) et le signe @. Mot de passe Confirmer le mot de passe Saisissez un mot de passe pour le nouveau compte dans les deux champs. J’accepte que mon nom, ma photo et mes coordonnées soient mentionnés dans l’annuaire des membres de l’Alliance FondaMental, accessible uniquement aux membres dans un espace dédié sur le site internet de la Fondation. Vous pouvez consulter notre politique de protection des données. CAPTCHA Quelle est la capitale de la France ?
